申请人：xxx，男，19xx年xx月xx日出生，x族，xx文化，系xx有限责任公司员工，住xx省xx市xx区xx路xx号，联系电话：xxxxxx。
委托代理人：xxx，xx律师事务所律师。
被申请人：xx有限责任公司
住所地：xx省xx市xx区xx路xx号。
法定代表人：xxx，系该公司董事长。
申请人于xxxx年xx月xx日xx时xx分在xxxx发生工伤事故（或与被申请人发生其他劳动争议），现申请人申请贵调解委员会对此予以进行调解。
请求事项：
写明具体的调解方案。
事实与理由：
写明据以支持其调解方案的具体事实与法律依据。
此致
xx省xx市xx调解委员会
附：
1、有关证据共xx份；
2、有关法律依据。
申请人：xxx（盖章）
xxxx年xx月xx日
文件提供：陕西齐信律师事务所 网址：www.qixinlawfirm.com；电邮：qixinlawfirm@163.com；电话：029-8838 1089。
