申请人：原告：xxx，男，19xx年xx月xx日出生，x族，xx文化，系xx有限责任公司员工，住xx省xx市xx区xx路xx号，联系电话：xxxxxx。
委托代理人：xxx，xx律师事务所律师。
被申请人：xx中医医院
住所地：xx省xx市xx区xx路xx号。
法定代表人（负责人）：xxx，系该院院长。
申请事项：
申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定；
事实和理由：
xxxx年xx月xx日，申请人到被申请人处就诊，因＿＿＿＿（写明事实经过及要求作医疗事故技术鉴定的理由，可分两段写，第一段写事实，第二段写明理由。）
此致
xxxx县（区）卫生局
申请人：xxx
xxxx年xx月xx日
附：
有关证据共xx份。
【说明】
医疗事故技术鉴定申请既可由患者一方提出申请，也可由医疗机构一方提出申请。
文件提供：陕西齐信律师事务所 网址：www.qixinlawfirm.com；电邮：qixinlawfirm@163.com；电话：400-800-1240。
