申请人：xxx，男，19xx年xx月xx日出生，x族，xx文化，系xx有限责任公司员工，住xx省xx市xx区xx路xx号，联系电话：xxxxxx。
委托代理人：xxx，xx律师事务所律师。
诉讼请求：
请求贵院依法委托司法鉴定机构：
1、确定申请人的伤残等级；
2、确定申请人的护理依赖程度；
3、确定申请人的后续医疗费。
事实和理由：
申请人与胡xx、上海xxxx有限公司道路交通事故损害赔偿纠纷一案，业经贵院立案受理，现正处审理当中。为给准确赔偿提供事实根据，申请人特申请贵院依法委托司法鉴定机构对上述项目予以鉴定。请予准许为盼！
此致
xx省xx市xx区人民法院
附：
有关证据共xx份。
申请人：xxx（盖章）
xxxx年xx月xx日
文件提供：陕西齐信律师事务所 网址：www.qixinlawfirm.com；电邮：qixinlawfirm@163.com；电话：400-800-1240。
